Nom (ou Dénomination sociale)  .....…………..........……………………………............................ 

Prénom (s) :  …………………..…....................……...……….    Nationalité: ….……...……..........

Profession : …………………………………….… Tél. : ……….….. Mél : ….................................

Adresse: ……………………………………………………………..……..……................…..........

sollicite son admission au sein de la Société Archéologique, Scientifique et Littéraire de Béziers,

étant parrainé(e) par M   ………....…………….….........…...................... ,  et règle la cotisation.

                                                                                                    SIGNATURE:
Fait à ......................................., le ......................................